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Venerdì, 27 Febbraio 2015 16:10

Rinosinusite resistente di ATTILIO VARRICCHIO

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Carissimi colleghi, visto che sono stato più volte chiamato in causa, anche se con ritardo, e mi scuso, vorrei intervenire sul quesito Rino-Sinusite persistente.

Permettetemi, innanzitutto, di essere vicino al collega Paolo Batti, la cui vicenda è davvero simbolo di quanta mala-dis-informazione invade le nostre case...

Tutta la mia solidarietà e quella dell'AIVAS che ho l'onore di presiedere...

In merito alla Rino-Sinusite, vorrei porre l'accento su alcuni punti.

a) Definizione:

La EAACI 2005 e la EPOS 2011 la definiscono come infiammazione della mucosa rino-sinusale caratterizzata da 2 o più sintomi, quali:

a. Ostruzione Nasale.

b. Rinorrea anteriore e/o posteriore.

c. Ipo-anosmia.

d. Algie rino-facciali.

Associata a SEGNI ENDOSCOPICI, quali:

e. Scolo muco-purulento dal meato medio.

f. Edema/ostruzione del meato medio.

g. Polipi.

Associata a quadri patologici alla TC, quali:

h. Alterazioni mucosali a livello del COM e/o dei seni.

Mie considerazioni:

- Dopo i 7/10 anni esistono due sistemi rino-sinusali:

o ANTERIORE (costituito dai seni: frontale, mascellare ed etmoidale anteriore) che drena nel Complesso Ostio-Meatale -COM-).

o POSTERIORE (costituito dai seni: etmoidale posteriore e dallo sfenoide) che drena nel Recesso Sfeno-Etmoidale - RSE-).

Quindi, nella classificazione più considerata hanno dimenticato il RSE e quindi le rino-sinusiti posteriori: grave!


In merito al collega era indispensabile eseguire un'ENDOSCOPIA rino-sinsuso-faringea, perché si trattava di una Rino-Sinusite Ricorrente ed era

necessario comprendere se era una Rino-Sinusite Anteriore (più semplice da trattare: bastano 10 giorni di antibiotico sistemico) o una Posteriore, più difficile da risolvere (la terapia antibiotica sistemica deve essere di almeno 14 giorni): la durata è FONDAMENTALE!


Il ricorso alle metodiche radiologiche (mai RX standard, perché inutile e dannosa) è da consigliare solo in caso di insuccesso terapeutico dopo valutazione endoscopica

(la TC è indagine gold standard, perché a differenza della RMN che non vede l'osso,

sfrutta il contrasto naturale osso-area delle strutture rino-sinusali:

la 3D Cone Beam è a basso dosaggio di radiazioni come suggerito dall'amico Gian Carlo De Vincentiis).


a) Clinica:

Mie considerazioni:

- I sintomi più interessanti sono:

a. Rinorrea anteriore e/o posteriore con conseguente tosse notturna.

b. Ipo-anosmia: chiedete ai pazienti è un carattere patognomonico.

c. Algie rino-facciali: da non confondere con le cefalee.

Due differenti patologie, la cui differenza sta in un �dito': sì perché l'algia si indica con un dito, mentre la cefalea ha bisogno dell'intero palmo della mano per essere descritta dal paziente.


b) Terapia:

Nella Rino-Sinusite Acuta Batterica le linee guida SIP del 2008 formulate da Susanna Esposito et al. Indicavano chiaramente, a prescindere dalla molecola utilizzata:

a. Forma Lieve da 10 a 14 giorni.

b. Forma Grave da 14 a 21 giorni.

Associata a corticosteroide topico.

Mie considerazioni:

- Il motivo di tale durata terapeutica risiede nella circolazione del sistema rino-sinusale, prettamente venoso: ciò determina un lento accumulo degli antibiotici ed un loro veloce allontanamento.


Nella Rino-Sinusite Ricorrente e/o Cronica le linee guida Canadesi del 2011 indicavano, a prescindere dalla molecola utilizzata:

a. Trattamento da 21 a 28 giorni.

Associato a corticosteroide topico.

Associato ad antibiotici topici (gentamicina) per irrigazioni o nebulizzazioni per 3-6 settimane: con un abbattimento dell'82 % delle recidive, bassa frequenza di effetti collaterali.

Mie considerazioni:

- E' da circa 20 anni che noi proponiamo nelle forme di Rino-Sinuso-Faringiti acute o ricorrenti l'uso di antibiotici topici: il primo lavoro lo pubblicammo nel 2006 nebulizzando Tobramicina al 3%

Collaborando con la Clinica Pediatrica del compianto prof. Maurizio Miraglia del Giudice insieme alla scuola di Pavia dell'amico Gian Luigi Marseglia e a quella di Genova dell'amico Giorgio Ciprandi.

- Poi abbiamo virato per il Tiamfenicolo, dato che è l'unico antibiotico topico non off-label anche in età pediatrica: lavoro del 2009.

- I Nord-Americani usano ancora il metodo delle irrigazzioni: sapete bene che l'irrigazione lava, mentre per medicare dovete nebulizzare (spray, doccia micornizzata...).

Ma loro non hanno la doccia nasale micronizzata, che noi usiamo per la particolarità di essere specifica per il distretto Rino-Sinuso-Faringeo: 7-12 giorni di nebulizzazione sono efficaci!!! Non 3-6 settimane di irrigazioni!

- Nelle Rino-Sinusiti associamo all'antibiotico sistemico (almeno 10 giorni nelle forme anteriori, non meno di 14 in quelle posteriori)

l'uso dell'antibiotico topico indispensabile per bonificare la �banca microbiologica' del Rinofaringe da cui parte la colonia batterica causa dell'infezione rino-sinusale.

Misceliamo con l'antibiotico topico (Soluzione di Tiamfenicolo al 15% o di Tobramicina o Ciprofloxacina al 3%) il corticosteroide e le cucurbitacine (sinuclean nebules): queste ultimi sono eccellenti nel diso-ostruire per osmosi i COM e i RSE coinvolti e nel promuovere il battito ciliare, indispensabile per il drenaggio sinusale RINO-CENTRIPETO del seno colpito.

- Nel mantenimento nebulizziamo con doccia nasale soluzioni ipertoniche al 3% con cucurbitacine e acido ialuronico ad alto peso molecolare, quest'utlimo vero regista del rispristino della normale clearance muco-ciliare.


Quindi:

1) L'endoscopia serve nelle forme che non guariscono.

2) La terapia antibiotica deve essere durevole (non meno di 10 giorni).

3) La terapia topica nebulizzando con Doccia Micornizzata Nasale una miscela di Ab-Cs-Cucurb è la sinergia perfetta nel trattamento delle Rino-Sinuso-Faringiti.

Di questo ed altro parleremo nel nostro MasterVAS del 8-10 maggio soffermandoci su Miti e Raccomandazioni.

Vi aspetto.

Buona settimana a tutti.

Attilio Varricchio

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