Linee Guida e Percorsi
Testo Introduttivo Linee Guida e Percorsi
Guida alle controindicazioni alle vaccinazioni . Quinta edizione - febbraio 2018
Pediatria, si cambia. Ecco le nuove linee guida sulle cure per infanzia e adolescenza
PDFLo schema di Linee di Indirizzo e della Rete dell’Emergenza-Urgenza pediatrica
Anteprima. Dieci linee di azione per promuovere il miglioramento di qualità, sicurezza e appropriatezza in area pediatrico-adolescenziale, più un ampio approfondimento sulle cure d’emergenza-urgenza ai minori. Dopo un lungo stand-by nei cassetti del ministero - non a caso i dati di riferimento risalgono al 2013 - approda alle Regioni il restyling delle cure pediatriche. Una revisione molto attesa da strutture, addetti ai lavori e famiglie, un tassello necessario a colmare disomogeneità nazionali e gravi lacune nel collegamento tra ospedale e territorio, nella formazione del personale, nel confezionare una rete di assistenza d’emergenza 118 ancora piena di buchi. Infine, ma non certo in ordine d’importanza, vi sono i bisogni emersi negli ultimi anni: la gestione delle cronità pediatriche, le nuove emergenze in campo neuropsichiatrico, i percorsi assistenziali necessari alla gestione dei grandi prematuri.
Temi che si ritrovano nelle 10 linee d’azione che sono il cuore della svolta, ancora per il momento limitata alle buone intenzioni scritte nel documento prodotto da un Gruppo di esperti, istituito presso la direzione generale della prevenzione del ministero della Salute e condiviso e arricchito con il Tavolo tecnico sullo sviluppo delle reti assistenziali pediatriche e sulle priorità assistenziali in ambito pediatrico, istituito presso la Dg delle professioni sanitarie e delle risorse umane del Ssn. Non a caso: far fronte alle carenze formative e al rischio di carenze di pediatri che grava sui prossimi anni è tra le priorià. Basti pensare che ipotizzando un numero costante di contratti di formazione specialistica rispetto all’anno accademico 2013-2014, nel documento si stima di riuscire a formare entro il 2030 “appena” 5.712 pediatri, tra pls e medici ospedalieri. Un dato che per la pediatria di libera scelta, considerando la curva pensionistica, poterà a un saldo negativo. Una brutta notizia per il riordino della pediatria, se si considera che tra le grandi scommesse, ancora tutte da giocare visto che la riscrittura della Convenzione è ancora acerba, c’è la piena valorizzazione del ruolo del pediatra di famiglia.
Queste, intanto, le dieci linee d’indirizzo su cui focalizzare gli interventi: Misure di politica sanitaria per l’integrazione dell’assistenza pediatrica; Criteri e standard per l’assistenza pediatrica; Hospice e terapia del dolore; Assistenza al bambino con malattie croniche complesse e malattie rare; Assistenza neuropsichiatrica in età evolutiva; Riabilitazione in età evolutiva; Formazione degli operatori; Carta dei servizi e volontariato; Monitoraggio e verifica delle attività; Istituzione di una funzione di coordinamento permanente per l’assistenza in area pediatrico-adolescenziale. In particolare, le nuove politiche sanitarie per i minori dovranno puntare a: riorganizzare le cure primarie; assicurare un’adeguata gestione delle urgenze ed emergenze; ottimizzare l’offerta dell’assistenza ospedaliera di I e II livello, anche tenendo conto del Dm 70; definire i percorsi assistenziali del bambino complesso, inclusi i neonati pretermine; promuovere l’integrazione ospedale-territorio attivando un sistema a rete; favorire la prevenzione; individuare le modalità organizzative più appropriate per la presa in carico e l’assistenza nelle aree disagiate; identificare i bisogni dei bambini immigrati. I criteri dell’assistenza spettano a Regioni e P.a.: dovranno organizzare l’erogazione appropriata delel cure primarie pediatriche; definire la rete ospedaliera e le Uo pediatriche in livelli di complessità; definire la rete dell’emergenza-urgenza. Per gli hospice, sempre ai governatori si chiede l’attuazione della rete prevista dalla legge del 2010, mentre per i bambini cronici dovranno realizzare un modello assistenziale a rete tra H e territorio, individuare i centri di riferimento e le strutture di Ii livello regionali/sovra regionali, definire i Pdta. La Neurospichiatria dell’età evolutiva, inserita nei nuovi lea, prevede l’individuazione precoce dei disturbi gravi e uno specifico coinvolgimento dei Dsm e dei dipartimenti dipendenze. Sono previste aree di ricovero ordinario organizzate per bacini di utenza sovra aziendali/regionali o in bacini interregionali per le Regioni più piccole. Quanto alla riabilitazione, si prevede una rete coordinata per la disabilità dello sviluppo, organizzata per più livelli osì da garantire livelli diferenziati di risposta. Anche qui, cruciale è l’integrazione tra ospedale e territorio. Ogni struttura dovrà sviluppare una Carta dei servizi specifica per l’assistenza pediatrica, nonché valutarne l’accessibilità e la fruibilità da parte dei pazienti. A volontariato e associazioni dei genitori il ruolo di garanti. Infine, il monitoraggio: il ministero della Salute, Regioni e Pa e l’Agenas dovranno individuare indicatori di processo e di esito da inserire nel Piano nazionale esiti e nella verifica dei Lea. Entro 90 giorni dall’approvazione dell’Accordo, è prevista l’istituzione del Comitato per l’assistenza pediatrica e adolescenziale: dovrà coordinare e verificare le attività.
La revisione della rete di emergenza-urgenza. Il documento elaborato dal tavolo tecnico di esperti presso il ministero della Salute già anni fa e tenuto “in ghiacciaia” fino a oggi, riscrive la rete delle cure d’emergenza a partire dalle criticità: l’insufficiente integrazione tra sistema di emergenza territoriale 118 con i Ps pediatrici, ove presenti, e con i Dea pediatrici di riferimento per l’emergenza-urgenza; la mancanza di sistemi di monitoraggio in tempo reale dei posti letto nelle terapie intensive neonatali e nelle terapie intensive pediatriche; la carenza di programmi formativi ad hoc per il personale. Solo per citare alcune problematiche. La griglia proposta prevede 4 livelli: i presidi ospedalieri di base (80.000-150.000 abitanti), i Dea di II livello (150.000-300.000 abitanti), i Dea di II livello (600.000-1.200.000 abitanti), i Dea di II livello pediatrico e il trauma center pediatrico. Nodo cruciale della rete, le terapie intensiva (Tip) e semintensiva pediatrica. La prima da prevedere negli hub pediatrici di Ii livelo e per un bacino di almeno 2 milioni di abitanti; la seconda nelle pediatrie degli ospedali sedi di Dea di Ii livello e nei Dea di II livello pediatrico. L’Obi pediatrica, infine, va organizzata in tutti gli ospedali pediatrici.
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Prof. FRANCESCO MASSIMO PERLA
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Regolamento Sanitario Asili Nido
Cari Colleghi,
riceviamo dal Responsabile Asili Nido ASL RM C del distretto 12 il regolamento degli Asili Nido che può essere un utile ausilio per la nostra attività.
Approvazione da parte della Camera della legge sull'autismo
Si stringono i tempi per la legge sull'autismo. Dopo l'approvazione del testo da parte della Camera con 296 voti favorevoli e 6 contrari, manca ora un ultimo passaggio al Senato per il via libera definitivo. Il testo approvato nell'Aula di Montecitorio è quello che era già stato licenziato dalla commissione Affari Sociali della Camera, essendo state respinte tutte le proposte emendative.
Leggi: Quotidianosanità
Certificati sportivi, necessario distinguere tra tesserati non agonisti più e meno impegnativi
Vento di novità nelle palestre. Il Coni, sentito il Ministero della Salute, dovrà dettare alle Federazioni sportive, alle discipline associate e agli enti di promozione sportiva riconosciuti Coni dei criteri per distinguere i tesserati che praticano nei centri ad esso affiliati attività sportive non agonistiche regolamentate, e quindi necessitano certificato medico annuale, da quelli che praticano, da soli, con gli amici o in palestre e piscine, semplice attività ludico motoria finalizzata al solo conseguimento del benessere psicofisico, e dai tesserati che al momento non praticano alcuno sport. E' la novità contenuta nella nota del Ministero della Salute del 17 giugno, esplicativa delle linee guida di indirizzo sui certificati non agonistici del 2014 e della legge sulle semplificazioni 98/2013 che ha abolito l'obbligo di certificato per chi fa attività ludico motoria. Il decreto distingue in modo definitivo quest'ultima attività da quella non agonistica regolata da organismi sportivi, che include le attività parascolastiche degli studenti fino alle superiori e i giochi della gioventù provinciali e regionali, ma soprattutto include chi si tessera presso società che propongono attività organizzate dal Coni o da enti da esso riconosciuti o sono affiliate alle Federazioni sportive. I tesserati a loro volta oggi comprendono tanto chi svolge attività sportive impegnative e regolamentate come fuori quota - troppo vecchio o troppo giovane per l'agonismo - quanto chi si ritrova iscritto a una palestra affiliata Coni che gli chiede il certificato pur svolgendo egli un'attività ludica. Il decreto ribadisce che l'ultima categoria va esentata dall'obbligo di certificato annuale. Il documento in questione può essere rilasciato dal medico di famiglia o dal pediatra di libera scelta ma anche dai medici specialisti in medicina dello Sport (del Ssn e in certe regioni pure del privato) o da quelli delle Federazioni medico sportive Coni. La visita ai fini del rilascio deve comprendere anamnesi ed esame obiettivo, misurazione della pressione arteriosa, e presentazione di un elettrocardiogramma refertato, che dev'essere prodotto una volta nella vita in condizioni normali ma va rifatto annualmente se il tesserato ha oltre 60 anni e presenta fattori di rischio cardiovascolari, oppure se a qualsiasi età presenta patologie croniche comportanti rischio cardiovascolare. Il medico di famiglia o il pediatra possono chiedere esami ulteriori (citata la prova da sforzo massimale) e visite specialistiche di branca o dal medico dello sport, e devono conservare i referti degli esami loro presentati, trascrivendoli (preferibilmente) nella scheda assistito informatizzata.
Ministero della Salute - Bambini: come prevenire gli incidenti domestici
“Bambini sicuri a casa” è la guida del Ministero della Salute per far conoscere ai genitori i rischi dell’ambiente in cui il piccolo si trova a vivere. La casa, infatti, nasconde molte insidie che potrebbero causare incidenti. Alcuni eventi però sono prevedibili e prevenibili - sottolinea il dicastero - se gli interventi sono finalizzati ad eliminare o almeno a ridurre i potenziali pericoli che però devono essere conosciuti. Una guida per punti, quindi, che stimoli negli adulti che si occupano dei bambini l’adozione di comportamenti idonei.
1.
Appena nato
Per il cambio di pannolino bisogna procurarsi prima tutto il necessario e tenerlo bene a portata di mano, in modo da non lasciare mai il neonato da solo. Durante l’operazione non bisogna allontanarsi per rispondere a campanelli o suonerie.
Per il bagnetto bisogna far attenzione che la temperatura dell’acqua del boiler sia inferiore a 50 gradi centigradi e bisogna sondare la temperatura effettiva dell’acqua per il bagnetto immergendovi il gomito.
La “prova dorso della mano” è invece raccomandata dagli esperti per controllare la temperatura del latte nel biberon.
In auto bisogna posizionare il neonato nel seggiolino omologato e il piccolo non deve mai essere lasciato solo.
2.
A 9 mesi
Il bambino gattona e quindi vanno bloccati i mobili bassi e le serrature.
Le tende possono rappresentare un pericolo: dovrebbero essere robuste e fissate bene.
Una raccomandazione sul girello: non va mai usato in nessun caso. E’ pericoloso perché il bambino può spostarsi rapidamente, spesso senza controllo da parte di un adulto, per tutta la casa e arrivare ad afferrare soprammobili, lembi di tovaglie sporgenti dal tavolo, fili di elettrodomestici anche pesanti con possibilità di tirarseli addosso.
3.
A 18 mesi
Sui giocattoli il Ministero consiglia: meglio non regalare a questa età macchinine, bamboline, perline perché bottoni, piccole parti in plastica e stoffa finiscono facilmente in trachea.
Attenzione agli alimenti non idonei come arachidi, chicchi di uva, pomodorini, caramelline dure o gommose, carote crude, pezzettini e semi di mela, prosciutto crudo e wurstel che possono bloccare la trachea e causare soffocamento.
Anche molte piante da appartamento sono velenose, come la stella di Natale, il ciclamino, l’oleandro e il ficus.
4.
2-3 anni
Bisogna fissare cancelletti per le scale, usare i paraspigoli, fissare le librerie al muro, chiudere a chiave i cassetti.
E’ importante cominciare a insegnare al bambino a distinguere i principali simboli di pericolo presenti sulle etichette.
Occorre insegnare al bambino come interagire in sicurezza con gli animali domestici anche fuori da casa.
5.
4-6 anni
In bicicletta si va sempre con il casco.
Al bambino va spiegato bene il pericolo di indigestione legato all’alcol e ad alimenti pericolosi per il suo metabolismo.
Anche a questa età al parco giochi il bambino non deve mai essere lasciato solo dall’adulto.
Rinosinusite resistente di Attilio Varricchio
Carissimi colleghi, visto che sono stato più volte chiamato in causa, anche se con ritardo, e mi scuso, vorrei intervenire sul quesito Rino-Sinusite persistente.
Permettetemi, innanzitutto, di essere vicino al collega Paolo Batti, la cui vicenda è davvero simbolo di quanta mala-dis-informazione invade le nostre case...
Tutta la mia solidarietà e quella dell'AIVAS che ho l'onore di presiedere...
In merito alla Rino-Sinusite, vorrei porre l'accento su alcuni punti.
a) Definizione:
La EAACI 2005 e la EPOS 2011 la definiscono come infiammazione della mucosa rino-sinusale caratterizzata da 2 o più sintomi, quali:
a. Ostruzione Nasale.
b. Rinorrea anteriore e/o posteriore.
c. Ipo-anosmia.
d. Algie rino-facciali.
Associata a SEGNI ENDOSCOPICI, quali:
e. Scolo muco-purulento dal meato medio.
f. Edema/ostruzione del meato medio.
g. Polipi.
Associata a quadri patologici alla TC, quali:
h. Alterazioni mucosali a livello del COM e/o dei seni.
Mie considerazioni:
- Dopo i 7/10 anni esistono due sistemi rino-sinusali:
o ANTERIORE (costituito dai seni: frontale, mascellare ed etmoidale anteriore) che drena nel Complesso Ostio-Meatale -COM-).
o POSTERIORE (costituito dai seni: etmoidale posteriore e dallo sfenoide) che drena nel Recesso Sfeno-Etmoidale - RSE-).
Quindi, nella classificazione più considerata hanno dimenticato il RSE e quindi le rino-sinusiti posteriori: grave!
In merito al collega era indispensabile eseguire un'ENDOSCOPIA rino-sinsuso-faringea, perché si trattava di una Rino-Sinusite Ricorrente ed era
necessario comprendere se era una Rino-Sinusite Anteriore (più semplice da trattare: bastano 10 giorni di antibiotico sistemico) o una Posteriore, più difficile da risolvere (la terapia antibiotica sistemica deve essere di almeno 14 giorni): la durata è FONDAMENTALE!
Il ricorso alle metodiche radiologiche (mai RX standard, perché inutile e dannosa) è da consigliare solo in caso di insuccesso terapeutico dopo valutazione endoscopica
(la TC è indagine gold standard, perché a differenza della RMN che non vede l'osso,
sfrutta il contrasto naturale osso-area delle strutture rino-sinusali:
la 3D Cone Beam è a basso dosaggio di radiazioni come suggerito dall'amico Gian Carlo De Vincentiis).
a) Clinica:
Mie considerazioni:
- I sintomi più interessanti sono:
a. Rinorrea anteriore e/o posteriore con conseguente tosse notturna.
b. Ipo-anosmia: chiedete ai pazienti è un carattere patognomonico.
c. Algie rino-facciali: da non confondere con le cefalee.
Due differenti patologie, la cui differenza sta in un �dito': sì perché l'algia si indica con un dito, mentre la cefalea ha bisogno dell'intero palmo della mano per essere descritta dal paziente.
b) Terapia:
Nella Rino-Sinusite Acuta Batterica le linee guida SIP del 2008 formulate da Susanna Esposito et al. Indicavano chiaramente, a prescindere dalla molecola utilizzata:
a. Forma Lieve da 10 a 14 giorni.
b. Forma Grave da 14 a 21 giorni.
Associata a corticosteroide topico.
Mie considerazioni:
- Il motivo di tale durata terapeutica risiede nella circolazione del sistema rino-sinusale, prettamente venoso: ciò determina un lento accumulo degli antibiotici ed un loro veloce allontanamento.
Nella Rino-Sinusite Ricorrente e/o Cronica le linee guida Canadesi del 2011 indicavano, a prescindere dalla molecola utilizzata:
a. Trattamento da 21 a 28 giorni.
Associato a corticosteroide topico.
Associato ad antibiotici topici (gentamicina) per irrigazioni o nebulizzazioni per 3-6 settimane: con un abbattimento dell'82 % delle recidive, bassa frequenza di effetti collaterali.
Mie considerazioni:
- E' da circa 20 anni che noi proponiamo nelle forme di Rino-Sinuso-Faringiti acute o ricorrenti l'uso di antibiotici topici: il primo lavoro lo pubblicammo nel 2006 nebulizzando Tobramicina al 3%
Collaborando con la Clinica Pediatrica del compianto prof. Maurizio Miraglia del Giudice insieme alla scuola di Pavia dell'amico Gian Luigi Marseglia e a quella di Genova dell'amico Giorgio Ciprandi.
- Poi abbiamo virato per il Tiamfenicolo, dato che è l'unico antibiotico topico non off-label anche in età pediatrica: lavoro del 2009.
- I Nord-Americani usano ancora il metodo delle irrigazzioni: sapete bene che l'irrigazione lava, mentre per medicare dovete nebulizzare (spray, doccia micornizzata...).
Ma loro non hanno la doccia nasale micronizzata, che noi usiamo per la particolarità di essere specifica per il distretto Rino-Sinuso-Faringeo: 7-12 giorni di nebulizzazione sono efficaci!!! Non 3-6 settimane di irrigazioni!
- Nelle Rino-Sinusiti associamo all'antibiotico sistemico (almeno 10 giorni nelle forme anteriori, non meno di 14 in quelle posteriori)
l'uso dell'antibiotico topico indispensabile per bonificare la �banca microbiologica' del Rinofaringe da cui parte la colonia batterica causa dell'infezione rino-sinusale.
Misceliamo con l'antibiotico topico (Soluzione di Tiamfenicolo al 15% o di Tobramicina o Ciprofloxacina al 3%) il corticosteroide e le cucurbitacine (sinuclean nebules): queste ultimi sono eccellenti nel diso-ostruire per osmosi i COM e i RSE coinvolti e nel promuovere il battito ciliare, indispensabile per il drenaggio sinusale RINO-CENTRIPETO del seno colpito.
- Nel mantenimento nebulizziamo con doccia nasale soluzioni ipertoniche al 3% con cucurbitacine e acido ialuronico ad alto peso molecolare, quest'utlimo vero regista del rispristino della normale clearance muco-ciliare.
Quindi:
1) L'endoscopia serve nelle forme che non guariscono.
2) La terapia antibiotica deve essere durevole (non meno di 10 giorni).
3) La terapia topica nebulizzando con Doccia Micornizzata Nasale una miscela di Ab-Cs-Cucurb è la sinergia perfetta nel trattamento delle Rino-Sinuso-Faringiti.
Di questo ed altro parleremo nel nostro MasterVAS del 8-10 maggio soffermandoci su Miti e Raccomandazioni.
Vi aspetto.
Buona settimana a tutti.
Attilio Varricchio
